<서식1. 신청서>

2024년 느린학습아동 인지□사회적응력 향상을 위한 <함께 성장 ‘함성’ 프로젝트> 신청서

기본사항

성 명		성별/연령	/ 세	기존 참여여부	□기존 □신규
생년월일			연락처	본 인 :
학 교				보호자 :
학년/반				기 타 : ※학교, 지역아동센터 등
주 소
경제사항	□ 일반 □ 기초생활수급 □ 차상위 □ 한부모 □ 다문화 □ 기타

가족구성

관 계 (부모,조부모,형제,동생 등)	성 명	연 령 (생략가능)	연락처 (비상연락처는 꼭 적어주세요)	주 양육자체크

학교생활

학습능력
또래관계
방과후활동 (학습일정 조율 시 참고 예정)	활동내용	활동일/활동시간

4. 기타사항

주양육자 전달사항	※행동특성, 지능검사결과 등 전달하고 싶은 내용을 적어주세요.
□ 본 사업의 모든 프로그램에 참여해야 합니다. □ 참여 가능합니다. □ 차량 운행이 없어, 직접 복지관에 방문해주셔야 합니다. □ 직접 방문 가능합니다.

HAMHYUN SANGSAENG COMMUNITY WELFARE CENTER

함현상생종합사회복지관

<서식2. 개인정보 수집□이용동의서>

개인정보 수집 □ 이용 및 제3자 제공 동의서

① 개인정보 및 민감정보 수집･이용 동의

개인정보의 수집 및 이용목적	참여대상 선정 및 서비스 지원에 필요한 개인정보 수집 및 이용
수집하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 학교사항, 가족사항, 경제사항, 장애정보, 척도검사결과 등
개인정보의 보유 및 이용기간	서비스 제공기간 및 수집 목적을 달성한 시점
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 느린학습아동 지원사업 대상 선정 및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.
개인정보 및 민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	함현상생종합사회복지관, 한국사회복지관협회
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	서비스 지원 관리, 사업 만족도 조사, 평가 등
제공되는 개인정보 항목	위 ①에 해당하는 개인정보
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	서비스 제공기간 및 평가의 수집 목적을 달성한 시점
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보의 제3자에게 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 느린학습아동 지원사업 대상 선정 및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.
개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

③ 초상권 활용 동의

본 사업의 참여대상으로 선정 시 서비스 이용기간 중 온‧오프라인 언론매체 및 홍보, 기록 자료에 활용할 목적으로 촬영되는 초상사진 저작물 및 관련한 그 저작물에 사용

초상권 활용에 동의하십니까?     □ 동의함     □ 동의하지 않음

개인정보보호법등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보･민감정보 수집 및 이용, 제3자 제공, 초상권 활용에 동의합니다.

년      월      일

(법정대리인) 성명 :                 (인 또는 서명)